취    하    원

신 청 인 :

생년월일 :

주    소 :

민원명 :                        (접수번호         )

상기인은 본인의 사정에 의하여 위 민원신청을 철회하고자 하오니 취하하여 주시기 바랍니다.

20    년       월      일

성  명 :                    (인)

봉 화 군 수 귀하